医院授权委托书格式1 兹因患者因工作关系重病路途遥远出国 确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:代为向贵院申办，申办资料项目范围为： 以供之用。 此致医院 委托人：(签章)身份证号： 户下面是小编为大家整理的医院授权委托书格式3篇【通用文档】,供大家参考。
医院授权委托书格式1
兹因患者因工作关系重病路途遥远出国
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供之用。
此致医院
委托人：(签章)身份证号：
户籍地：
受委托人：身份证号：
户籍地：
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